Hvad kan vi lære af ekstreme begivenheder?

Mennesker og virksomheder trives ofte ved det velkendte. Børn siger: ”Fortæl mig et eventyr, jeg kender”. Vi kan på jobbet glædes over de vante opgaver, og som virksomhed opleves det trygt at levere de velkendte produkter eller ydelser i den velkendte udgave og velkendte kvalitet til de velkendte kunder eller brugere.

Hvad sker der så, når gulvtæppet trækkes væk under os? Når kriser og katastrofer vælter ned over os? Det kan være alt fra en ildebrand, en fatal arbejdsulykke eller et it-nedbrud til global finanskrise, krige og 11. september. Ofte er virksomhederne ikke forberedt herpå, de har ikke et beredskab, og i den tilspidsede situation reagerer de ikke rationelt. Mange af de ekstreme begivenheder har tilmed et meget traumatisk og ulykkeligt præg. Et af de seneste og meget sørgelige eksempler herpå er sidste års bombeeksplosion og nedslagtningen i Oslo.

Det hævdes jo, at ”Intet er så skidt, at det ikke er godt for noget”. Dette udsagn lyder meget pragmatisk – på kanten til det usmagelige, hvis man for eksempel tænker på begivenhederne i Oslo. Pointen er imidlertid, at når de organisatoriske sår er åbne, skaber det gode anledninger til refleksion, selvransagelse og læring.

I dagligdagen hverken kan eller bør vi ”lege med” traumatiske begivenheder, bortset fra kontrollerede eksperimenter, hvor risikoen for skader og lignende er minimeret. VW-koncernen har således anlagt en prøvebane på indlandsisen i Grønland. Tanken er jo ikke at sælge flere biler i Grønland, men ved at teste nye modeller under så ekstreme forhold som på indlandsisen, holder bilerne nok også til at køre de fleste andre steder i verden.

Det er heller ikke alle ekstreme begivenheder i en virksomheds liv, der er traumatiske eller medfører store materielle eller menneskelige skader. Et engelsk atomanlæg oplevede således for et par år siden, at mange tusinde liter radioaktiv væske sivede ud. Det sivede imidlertid ud i et lukket område og forårsagede dermed ikke umiddelbart skader på de ansatte eller omgivelserne. Ikke desto mindre førte det til voldsomt postyr og medieomtale, dels fordi man ikke havde opdaget det, og dels fordi det var magtpåliggende at sikre, at noget tilsvarende – eller værre – ikke skete igen.

Tre eksempler på ulykker og syndebukke
Det er ikke altid, at man ”slipper med skrækken” som på atomanlægget. Det fremgår af de følgende tre korte eksempler, der er gengivet fra en session fra det seneste årsmøde i august sidste år for sammenslutningen Academy of Management.

Det første eksempel er fra et stærkt belastet kvarter i London, hvor et barn døde på grund af kvæstelser efter mishandling. Også her skabte sagen voldsomt røre, og et sandt overflødighedshorn af regler, procedurer og sanktioner blev indført for at hindre, at noget tilsvarende skete igen. Ikke desto mindre oplevede man få år senere nøjagtigt det samme, idet et andet barn døde af mishandling. De to børn boede cirka 100 meter fra hinanden, og mange af de sagsbehandlere, som igennem årene havde været involveret i den løbende kontakt med de to familier, var de samme! Hvorfor lærte man ikke af det første forløb? Hvorfor undrede sagsbehandlerne sig for eksempel ikke over, at barnet var smurt ind i chokolade, (hvilket moderen gjorde for at skjule mærker og sår efter mishandlingen)?

Et andet eksempel stammer også fra London, hvor et hospital pludselig konstaterede en voldsom stigning i antallet af patienter med diaré og opkastning. Efter nogen tids usikkerhed blev der konstateret en alvorlig virusepidemi, og hospitalet blev lukket i en længere periode. Sagen vakte stor opmærksomhed i offentligheden, og et omfattende efterfølgende kulegravningsarbejde blev sat i værk, dels for at få belyst årsagerne til epidemien, dels for at vurdere den måde, som sagen blev håndteret på, og hvem der eventuelt kunne gøres ansvarlige for hændelsesforløbet. Hospitalet var – forud for dette – kendt for alvorlige (også økonomiske) problemer, og dette mindskede bestemt ikke presset om at få undersøgt til bunds, hvad der var sket og hvorfor.

Et tredje eksempel er de voldsomme skovbrande, som for et par år siden hærgede dele af Australien. Næsten 200 mennesker omkom, og selv om skovbrande altid er en risiko på de kanter, og man har oplevet mange af dem, brød hjælpeapparatet og -organisationen helt sammen. Det var ganske vist en helt ekstrem skovbrand, hvor flammerne havde en hidtil uset højde og intensitet, og hvor selv vejskilte af aluminium smeltede. I bakspejlet viste det sig imidlertid, at organisationen, kommunikationsvejene og procedurerne slet ikke rakte til en så alvorlig skovbrand, så hvad var gået galt?

LÆS OGSÅ: Kriseledelse i danske virksomheder

Og hvad kan man så lære heraf?
De tre eksempler har dét til fælles, at der har fundet en alvorlig, ekstrem hændelse sted, og at dette genererer et enormt stort internt og eksternt pres om at få ”opklaret” hændelsesforløbet og så vidt muligt forhindre gentagelser. I et organisationsteoretisk perspektiv er det imidlertid vigtigt at dreje perspektivet fra skalpejagt (= at finde syndebukke) til de processer og den læring, som er indeholdt i hændelsesforløbet. Her er nogle vigtige pointer i forbindelse med ”traumatisk læring”, som man kan kalde det: 

• Uanset hvor meget man planlægger, kan man ikke udelukke muligheden af, at noget tilsvarende sker igen. Det mindsker imidlertid ikke behovet for, at man ved hjælp af scenarier, simulationer mv. lægger planer for ”Hvad nu, hvis…?”. Et eksempel herpå er Japan, der i kølvandet på det voldsomme jordskælv for nylig laver (uhyggelige!) scenarier for eventuelle jordskælv i Tokyo, der i værste fald vil koste ikke hundredetusinder af liv, men flere millioner døde.

• Der vil normalt altid være nogle advarselslamper, der blinker på et meget tidligt tidspunkt. Det er vigtigt, at man ikke negligerer eller bortforklarer disse. Og af gode grunde opfanger man kun disse spæde signaler på et tidligt tidspunkt, hvis de organisatoriske antenner er trukket helt ud, og man ikke latterliggør eller ligefrem sanktionerer de personer, der ”kommer med de dårlige nyheder”. Whistleblower-ordninger, som vi ser flere og flere eksempler på i Danmark, er netop et forsøg på at bane vejen for, at personer, der sidder inde med en kritisk viden, ikke bremses af faktiske eller psykologiske filtre på vej til de strategiske beslutningstagere. Kort sagt: Selv om organisationen tilsyneladende kører som smurt i olie, skal den tvinge sig til at være hudløs i sin evne til at observere usædvanlige fænomener. Det kræver også målesystemer. for hvad man ikke ser, har man som bekendt ikke ondt af. Det er først, når der kommer tal og anden form for evidens på bordet, at symptomer på, at noget kører skævt, bliver taget alvorligt. Som det er blevet udtrykt: ”Én måling er bedre end 1.000 meninger”. Træerne vokser dog ikke ind i himlen, og for at beskrive det med endnu et citat har Einstein sagt: ”Det er ikke alt, der kan tælles, der tæller, og det er ikke alt, der tæller, der kan tælles”.

• En af de sværeste og mest sårbare opgaver er det undersøgelsesarbejde, der følger i kølvandet på den ekstreme begivenhed. Her er der alle muligheder for, at vigtige informationer – bevidst eller ubevidst – holdes væk, eller at man på grund af panik, politisk pres og situationens uoverskuelighed kommer til at lægge arbejdet forkert til rette. Det svider voldsomt til én bagefter, blandt andet fordi man som organisation let bliver beskyldt for at have valgt en undersøgelsesform, som fremmer ens egne interesser og måske ligefrem lægger røgslør ud over fatale beslutninger eller fejl.

• At indse – og indrømme – fejldispositioner som noget positivt, er yderst vanskeligt i meget alvorlige situationer, hvor store materielle eller menneskelige værdier er gået tabt. Ikke desto mindre er det vigtigt for at lære af et ekstremt forløb, at alle fejl blotlægges og analyseres – og at viden herom spredes til de personer og grupper, som potentielt kunne tænkes at begå de samme fejl selv. Sygehusvæsenet er et eksempel på en kultur, hvor man førhen kunne være tilbøjelige til at dække over fejl (begået af én selv eller kolleger), men hvor man nu tilskynder videndeling, så man faktisk lærer af de begåede fejl. Der er også en stor dansk kommunal forvaltning, hvor lederne ikke kan få andel i individuelle løntillæg, hvis de ikke har begået fejl og delt viden herom med relevante parter!

• Den velkendte organisatoriske pyramide er desværre en væsentlig årsag til, at vital viden ”sidder fast”. Der er masser af glaslofter eller filtre i en stor, hierarkisk virksomhed, og der udfoldes store bestræbelser på at holde ”bad news” væk fra topledelsen. Det indebærer, at en topledelse faktisk kan have et meget idylliseret og skævt billede af det smuds og grums, der også findes i organisationen. (Sagt lidt prosaisk svarer det til, at dronningen tror, at vi alle har en rød løber liggende foran hoveddøren, for hun kommer ikke mange steder, hvor der ikke er en sådan ...!). Dette er imidlertid meget skadeligt for læring og forandringsledelse, for ofte er det medarbejdere på de lavere niveauer, som i kraft af deres direkte kontakt med for eksempel kunder/brugere eller virksomhedens produktionsapparat har fingeren på pulsen: Hvad er der galt, hvor spildes der ressourcer, og hvordan kunne man gøre tingene bedre ...? Der er med andre ord grund til at minde om, at ordet krise er græsk og også betyder kritisk tænkning. Denne skal fremmes og ikke indkapsles eller kvæles.

• Et meget kompliceret dilemma består i, hvornår man skal melde ud, at nu har vi (måske) en meget alvorlig situation. Balancen mellem at råbe ”ulven kommer” og – omvendt – at sidde alvorlige signaler overhørig og ikke reagere på dem er uhyre vanskelig. Generelt er der dog en tilbøjelighed til at vente for længe. Man håber, at ingen har opdaget det, og det kan jo være, at det hele er en storm i et glas vand. Med det i stigende grad gennemsigtige samfund er det imidlertid en illusion at tro, at noget kan holdes hemmeligt, og ekstreme hændelser er et glimrende eksempel på Falck’s gamle slogan: ”Hurtig hjælp er dobbelt hjælp”.

• Afhængigt af den ekstreme hændelses omfang og alvor, vil hele hændelsesforløbet blive badet i mediernes skarpe lys. Dette kan i sig selv være voldsomt tidskrævende og distraherende for de nøglepersoner, der i forvejen har travlt med at holde næsen nede i sporet og udøve kriseledelse. At forhindre en sådan mediestorm er imidlertid som udgangspunkt umuligt, og jo mere man forsøger at tæmme medierne, jo mere vil de lugte blod. Der er eksempler fra danske virksomheder, hvor direktionen – som reaktion på ekstreme hændelser – har modtaget op til 10.000 mails om dagen, og hvor man mange gange om dagen har måttet sende nyhedsmails ud til de ansatte for at berolige dem og fortælle, hvad der er op og ned i de meget dramatiske beretninger, man kan se, høre og læse om i medierne.

• Mediernes og offentlighedens reaktion afhænger i øvrigt i høj grad af det omdømme, som virksomheden i forvejen har. Det kan være meget sværere at håndtere en ekstrem situation (læs: krise), hvis man har et blakket ry. Ud fra devisen, at ”Som man reder, så ligger man”, er det derfor vigtigt for en virksomhed at udøve præventiv omdømmepleje. Det er meget bedre at være den anstændige, sobre virksomhed, som så ”desværre rammes af et uheld”, end at være virksomheden med et blakket ry, som ”naturligvis og velfortjent” kommer i klemme.

• Alfa og omega er, om man lærer af begivenheden. Forudsætningen herfor er som sagt, at der overhovedet skabes et data- og videngrundlag til belysning af, hvad der er sket og hvorfor. På dette skal bygges en lyst og evne til at gøre noget ved det – samt en incitamentsstruktur, der understøtter de organisatoriske intentioner. Det ovenfor beskrevne hospital er faktisk et eksempel på, at dette netop ikke var tilfældet. Da årsagen til de mange tilfælde af opkastninger og diaré var blevet afdækket, blev der indført meget skrappe regler for håndvask og brug/skift af uniformer. Sammenhængende hermed blev der med en stor, løftet pegefinger truet med disciplinære skridt, hvis man ikke overholdt forskrifterne. Alligevel var der efterfølgende mange eksempler på, at reglerne blev brudt, uden der blev gjort noget. Dette indebærer en alvorlig svækkelse af mulighederne for at lære af hændelsen – og siden ændre praksis. Dermed er hele kulturen i organisationen en meget afgørende parameter, der kan enten fremme eller blokere for konstruktive læringsprocesser.

• Det er flere gange blevet nævnt, at ekstreme begivenheder let fører til skalpejagt. Dette kan også være særdeles velbegrundet, især hvis der rent faktisk findes brodne kar, men ofte skyldes (især) traumatiske begivenheder en kombination af mange typer af fejl eller problemer, hvoraf nogle måske slet ikke har noget at gøre med de involverede personer. Og selv hvor dette ellers er relativt tydeligt, kan det være svært at sige, hvilken skalp man skal gå efter. I sagen med de to dødsfald på grund af mishandling var der ingen tvivl om, at menneskelige svigt spillede ind. Derimod var det svært at sige, om fejlen lå hos den unge, uerfarne sagsbehandler, som ikke var opmærksom på, at et barn indsmurt i chokolade kunne være et udtryk for mishandling, eller om problemet lå hos de mere erfarne kolleger eller hos mellemlederne eller hos topledelsen, som kan gemme sig bag undskyldningen om, at de skal koncentrere sig om den overordnede strategi og ikke blande sig i driften eller enkeltsager. Eller, er den egentlige ”skurk” politikerne, de beskårne budgetter, de manglende hjælpemidler, krydspres og manglende opbakning?

• Erfaringerne fra nogle af de beskrevne organisationer er i øvrigt, at hvis man reagerer på kriser eller uheld ved at stramme procedurer op, indføre kontrolsystemer osv., vil en sådan marginal ændring og skærpelse af arbejdsmetoder ofte medføre, at de samme stakkels mennesker skal præstere mere af det samme under vanskeligere vilkår. I en række tilfælde kan det være bedre at gennemføre mere radikale, innovative tiltag, men det er der ofte ikke mentalt overskud eller mod til, fordi man har brændt sig én gang og derfor vælger mere beskedne småforandringer.

Perspektiver
Hvor alvorlige konsekvenser en ekstrem begivenhed får, afhænger selvsagt af, hvor stort omfanget er, og hvor tit/sjældent den opstår. Indtræffer disse begivenheder med meget store mellemrum (hvad der selvfølgelig i sig selv er heldigt), svækker det lysten til at tage planlægning og forebyggelse alvorligt, og læringsprocesserne svækkes også af, at der går så lang tid imellem, at man lærer. Et udgangspunkt for de løbende overvejelser om, hvad man skal gøre, hvis en kritisk situation opstår, kan være at arbejde med spørgsmålet: ”Hvad er det, jeg ikke ved, at jeg ikke ved?”. Det er en syretest på, hvor godt man har gennemtænkt, hvad der kan ske, og hvad der i givet fald skal gøres.

En mere generel overvejelse, især hvis ekstreme begivenheder indtræffer regelmæssigt (for eksempel over-svømmelser, skovbrande og så videre), er, hvordan man afbalancerer forebyggelse i forhold til at lindre og mildne skaderne, når de først opstår. Oversvømmelserne i Københavns-området i forsommeren 2011 er et eksempel herpå. Angiveligt løber skaderne op i 2-3 milliarder kroner. Et sådant beløb kan og bør sammenholdes, som det også er sket, med en diskussion og selvransagelse med hensyn til alternativ forebyggelse (blandt andet bedre kloaksystemer), som kunne have forhindret i hvert fald en del af skaderne.

Der er ingen tvivl om, at vi i fremtiden må forudse en større frekvens af ekstreme situationer, herunder traumatiske begivenheder. Det sker på globalt eller samfundsmæssigt niveau i form af blandt andet naturkatastrofer og terrorhandlinger. Disse påvirker også den enkelte virksomhed, som derudover kan opleve internt genererede ekstreme begivenheder. Disse vil i stigende grad blive set af offentligheden, medier og andre interessenter, hvad der i sig selv skaber ”efterskælv” i organisationen. At håndtere ekstreme begivenheder kræver derfor en målrettet indsats både før, under og efter. Og denne indsats er ikke kun fysisk og konkret. Den stiller meget store krav til, at ledere og medarbejdere har både kompetence og engagement i forhold til at håndtere de udfordringer, der opstår, samt at kulturen understøtter dette.

Og så er det som sagt vigtigt at erindre, selv om det kan være svært at se det positive i kriser – at selv traumatiske begivenheder rummer et læringspotentiale, som på sigt gør organisationen stærkere.

Som det er blevet udtrykt: ”Whatever doesn’t kill me, makes me stronger.”